ポリヴェーガル理論

ポリヴェーガル理論（多重迷走神経理論）は、アメリカのスティーブン・ポージェス博士がまとめた、自律神経についての理論です。私もまだ学び始めたばかりで、ここで適切に分かり易く説明する力はありません。申し訳ありませんが、ご興味をお持ちの方は検索をかけて情報を集めてみてください。私が書きたいのは、理論そのものについてではなくて、これからの心理療法に大きくかかわってくるだろうという予感についてです。

心理療法には多くの学派があり、技法もさまざまです。私自身も複数の理論を学んで、技法も組み合わせて用いています。ケースについて「この人が回復していったのは、どうしてなのだろうか？」あるいは、「この人の面接がうまくいかなかったのは、何故なんだろう」と考えます。これまでの理論的な枠組みで考えて説明がつくこともあるし、なかなか説明がつかないこともあります。それがポリヴェーガル理論に照らし合わせて考え直すと、よく見えて来るのです。

いまはもっぱらトラウマ治療で参考にされているようですが、さまざまな心理療法のメタ理論として機能するのではないか、そんな感じがしています。ポリヴェーガル理論に反するようなことは、面接の中でしない方が良いと考えます。またゴールの設定や、いまどこまで回復しているかについても、ヒントを与えてくれるでしょう。心理療法は統合の時代を迎えているとも言われていますが、ポリヴェーガル理論はひとつの柱となってくれそうです。

第三世代の認知行動療法 ACT

ここのところ、放送大学の番組を録画して観ています。この９月に公認心理師の国家試験がスタートすることになっていて、受かるかどうかは分からないけれど、チャレンジしてみることにしました。広く薄くまんべんなく知識を詰め込んでいくのは、この歳になると辛いものがあるのですが、テレビの講義を見るのはまだ楽な感じで取り組めます。そこが出るとは、限らないんですけどね。

その放送大学の講義で紹介された「第三世代の認知行動療法　ACT」が、ちょっと面白いと思いました。講師は武藤崇先生で、ネットで調べてみたら同志社大学の教授でいらっしゃるようです。第一世代が行動療法、第二世代が認知行動療法、そして第三世代がこのACT(Acceptance & Commitment Therapy)ということらしいのですが、何となく自分にもやっていけそうな感じというか、わりと良い印象を持ちました。でもこれはもう、ほとんど森田療法なんじゃないかと思ってしまうのでした。

ちょっと調べてみた限りでは、ACTの提唱者は「森田療法から影響を受けた」とは明言していないようです。意地悪な見方をすれば、「影響を受けた」なんて書いてしまったら、「パクった」と言われかねないし、それで出典を避けているのかもしれません。ネットで検索をかけると「森田療法に酷似している」との論文もあるし、英語のコミュニティでは提唱者の Steven Hays氏に「パクったんじゃないの？」と質問を投げかけている人もいました。当人は「ACTが十分に発展するまで、森田療法を知らなかった」と否定しています。

森田療法は大昔に勤めていた精神科の病院が、慈恵医科大学とつながりがあって、門前の小僧的な知識はありました。私自身の心理療法の学びは精神分析から、臨床動作法にシフトしてきました。そのわき道には集団心理療法、サイコドラマ、箱庭や描画の表現療法、家族療法もあったのですが、森田療法もそのうちの一つでした。具体的な助言を求められて、それに応えようととするときには、森田療法の考え方が役に立つことが多いのです。自分自身の心をどう保っていくかについても、役に立つと思ってきました。「心理療法」と言うよりは、臨床の知恵、あるいは生活の知恵みたいな感じでしょうか。

そもそもACTにも取り入れられているマインドフルネスだって、仏教の瞑想に由来しています。人の役に立つのであれば、仏教も森田療法も人類共通の財産として活用していけば良いと思います。でも研究のデータで「エビデンス」を証明して、「科学」の包装紙でくるんで売り出すのは心理療法の商業主義ではないか、仏教や森田療法の「人助け」の精神に反するのではないか、と思ってしまうのでした。そしてパッケージになったものは、得てしてマニュアル化されていって、ダイナミックな「こころ」の働きに対応できないセラピストを産んでいく可能性ももっています。

30年ぶりのサイコドラマ

　先日オーストラリアからスー・ダニエル先生を迎えての、サイコドラマのワークショップが盛岡市でありました。今回は東日本大震災の支援に関連した、喪失と外傷に焦点をあてたものでした。参加者のほとんどはサイコドラマを経験したことのない人たちでしたが、必要なガイダンスを入れながら、ウォーミングアップからドラマ、シェアリングまで、暖かい雰囲気の中でスムーズに進んで行きました。スー先生がconnection（つながり）をキーワードにしていたことからも、セラピストとしての腕の確かさや、被災した人の心のありようをつかんでいることがうかがわれました。

　サイコドラマとはオーストリアからアメリカに移住した精神科医、ヤコブ・モレノによって始められた集団心理療法の一つです。30年前の記憶をたぐっているので間違いかもしれませんが、劇団員の夫婦にけんかを再現させてから、役割交代（夫が妻の役、妻が夫の役）をして演じさせたら、夫婦仲が良くなったというのが始まりだったように思います。主役のストーリーをそのまま演じるのではなく、現実とは違う展開をすることも、たとえば亡くなった人に登場してもらうことも、サイコドラマでは自由にできます。そして主役、主役の家族などの登場人物になった人、家具や風景になった人、観客でいた人、それぞれが感じたことを話して（シェアリング）終わります。

　居酒屋での打ち上げで、日本酒でサンマの塩焼きなどをぱくついているスー先生に、「もう30年も昔の話ですが、東京サイコドラマ研究会のメンバーだったことがあるんです。ザーカ・モレノさんが日本でワークショップをした時には、参加しました。でも当時は私も若くて内気だったこともあって、精神分析を学ぼうと思いました。それでサイコドラマは、やめてしまったんです」と話しました。「あらー、そうだったの。ザーカは生きているのよ。そう、生きてるの！95歳で、アメリカに住んでいて、この間は新しい本を書いて出したのよ」とスー先生。ザーカさんはヤコブ・モレノの奥さんで、高名なサイコドラマティストでした。私の印象に残っているのは、主役に直面化させる揺るぎない姿勢と、とても温かくて大らかな雰囲気でした。私がサイコドラマの監督をすることはないでしょうが、ザーカさんのセラピストとしてのありようには近づきたいと思います。それにしても95歳で本を出されるとは、日野原先生級の長寿には驚きました。

　私がサイコドラマをやめたのは、内気で集団が苦手だった（当時はね）というのもたしかにあったのですが、それは二つの理由のひとつです。もうひとつの理由は、自分には「心を言葉にする力がない」と感じたのです。研究会のメンバーには臨床経験の長い人が多かったこともあって、これはもう圧倒的に見せつけられました。このままサイコドラマという技法を学んでも、立ち行かなくなるだろうと感じたのです。まずは言葉にする力を身につけたいと思いました。それは正しい判断だったように思いますが、さてどうでしょうか。

うつは心から治せるか

これは、なかなかにすごいタイトルかもしれません。２月７日のＮＨＫ「クローズアップ現代」で、認知行動療法が取り上げられました。イギリスでは認知行動療法がうつへの心理療法のスタンダードになっていて、健康保険も適用されているのですが、日本もいずれそうなっていくのでしょうか？　

認知行動療法は心理療法の世界ではいわば新興勢力なのですが、実証的な研究をアピールすることで勢力拡大に成功してきたようです。あるいはイギリスは精神分析と行動療法がぶつかってきた歴史があったので、両派の相互乗り入れ地帯として機能してきたのかもしれません。患者さんにしてみても「何でも転移」の精神分析でもなく、「心を扱わない」行動療法でもなく、心の働きと行動の仕方を分かりやすく指南してくれる認知行動療法は受け入れやすいでしょう。

私自身は、うつ状態の人には臨床動作法が非常に効果が高いと感じています。ほとんどの人が眠れなくなるし、肩や首がこったり頭が痛くなる人も多いのですが、リラクセーション課題に取り組むことでこれらの症状が軽快したり元気が出てきます。いかんせん私個人では時間も能力も足りないので研究成果を出せませんが、臨床動作法もこれから注目されていくと思います。

「心理療法はその勃興期に治療成果がもっとも上がる」と書いている人がいましたが、そうかもしれません。私は心理療法とはきわめて個人的な営みだと考えますが、それがパッケージ化、ブランド化、マニュアル化されていいくとともに、本質からかけ離れていくのでしょう。

箱庭療法の砂

つい先日のことですが、箱庭療法学会が主催する研修会がありました。「セラピストとして箱庭を使う前に、まず自分で箱庭を作ってみよう」という目的で、私は制作グループの講師の役割が与えられていました。会場になっている大学の教室に着いたら、机と椅子が授業スタイルで並んでいるし、砂箱もアイテムの棚も設置されていなくて、私が学生さんに指示をして会場の設営から始めました。

制作グループはもうひとつあって、そちらは女性のＮさんが講師でした。彼女の部屋をのぞいてみると、部屋のしつらえ方がまるで違っていて、面白いと思いました。砂箱を置く位置や、アイテムの並べ方、記録者や観察者の席をどこにするか、ブラインドを下げるかどうかなど。少し誇張して表現すると、私の部屋は劇場風で砂箱が舞台のようになっていたし、彼女の部屋はアトリエ風で砂箱がキャンバスのようになっていました。Ｎさんは私よりも箱庭療法に造詣が深く、尊敬している先輩だけあって、さすがです。彼女の部屋の方が、制作者が自分のイメージに入り込んでいきやすいでしょう。私はグループ体験と言うか、箱庭を見せたり見たりすることに重きを置いていたので、サイコドラマ風になっていたようです。

砂箱は二つあって、中には白い砂が入っていました。見た目はそれほど違わないのですが、ひとつはきめが細かくサラサラしていて、もうひとつは少し粗くてザラザラしていました。珊瑚から作られた砂や、セラミックから人工的に作られた砂が販売されているようなので、その手のものだと思います。きれいではあるけれど、他人行儀と言うか、心になじまないと言うか。私の相談室で使っているのは、大きな声では言えませんが、とある砂浜からいただいてきたものです。もう少し茶色の砂だと良いのだけれどと思いつつ、もう十年以上も使っています。どこかに、良い砂はないでしょうか？

それにしても箱庭の制作を見守るというのは、大変なエネルギーを使います。二人が同時進行で作るのを３回やったら、もうへとへとになりました。帰りに車を運転しながら、久しぶりに自分も作ってみようかなと思いました。何しろ家にはマイ箱庭があるわけですし。……でもどうせなら、セラピストをレンタルしてもらいたです。

リフレクティング・プロセス

先日、スクールカウンセラーのための研修会がありました。講師に来られたのが、岩手大学の田代順先生。「リフレクティング・プロセスをスクールカウンセリングで用いると効果的かもしれない」と言う趣旨の講義に続いて、実際に小グループで体験してみました。

リフレクティング・プロセスとは、家族療法家のトム・アンデルセンが提唱した方法で、治療者と家族が話し合った後で、治療者を観察していた共同治療者チームが話し合う。それを見ていた治療者と家族がまた話し合う。さらにまた共同治療者チームが話し合って……と、それぞれを切れのよいところまで行うものです。それぞれが「話合いについての、話合い」を聞くことになります。

ずいぶん昔の話ですが、システムズ・アプローチによる家族療法も勉強していた時期がありました。マジックミラー、ビデオ、インターフォンの三種の神器をそろえて、家族と治療者が話し合っているところに共同治療者たちがインターフォンで助言を与える、などというのがありましたが、リフレクティング・プロセスではこれらの装置は不要です。

日本では一つのセッションにスタッフが何人も関わることができないのが現実で、ミニマムな形ではスタッフ２人とクライエントの３人でもできるそうです。たとえばスクールカウンセラーと生徒が話し合うのを担任が聞いていて、スクールカウンセラーと担任が話をして、また担任とスクールカウンセラーが話して……、最後に３人で話し合うなど。

実際にグループで体験してみると、話が深まって行って「先を見通せるようになる」のが分る気がしました。セラピストにはグループを仕切る強さが必要ですが、仕切ってしまえば後は楽で、どう理解するかなどの判断に悩まなくてよいように感じました。「話合いについての話合い」から、参加者が選択していけば良いのです。

思い出したケース検討

前回の記事を書いていたら、ずいぶん前のケース検討を思い出しました。精神科の病院で働いていた頃、院長が知り合いの精神分析の先生を招いて、院内でケース検討をすると言い出しました。病院で心理職は私ひとりでしたし、時間をとって面接をしている精神科医もいなかったので、提出者は私にお鉢が回ってきました。その先生は外国暮らしが長かったそうで、面識がないのはもちろんのこと、学派も知らなかった（当日にはコフートをよく引き合いに出していたので、自己心理学だということがわかりました）ので、あまり気乗りしない話ではありました。

私はそのとき、病理の重いボーダーラインの男性に苦労していて、そのケースを報告しました。……で、けちょんけちょんにやられました。

「あなたはクライニアンのような解釈をして、クライエントを傷つけている。もっと彼に共感を示さなくてはならない」と言うのが趣旨だったように思います。その話を聞いたクライニアンのスーパーバイザーに、「学派が違うんだから、そんなことは当たり前だよね。あなたの世界の常識と、こちらの常識は違いますって、何で言わなかったの？」と言われてしまいました。

理屈ではそうなんですが、職員が居並ぶ前でさんざん批判されて、院長のゲストだった偉い先生に反論できるほどの強心臓ではありません。私も若かったし、あの先生の爬虫類のような目を見てしまうと何も言えなくなって、ただ時間が過ぎるのを待つだけでした。

けちょんけちょんにやられても、その後の治療がうまくいけば、まだ良いのです。でもこの患者さんの場合は、踏み込んだ解釈をすれば治療者が迫害的に見えてくるし、共感を示せば治療者にとことん依存してくるという、抜き差しならない関係になっていて、助言は現実からかけ離れているように思えました。その治療関係をうまく伝えられなかった私の問題もあるし、理解できなかった助言者の限界でもあったのでしょう。その先生がクライエントに共感しろと言いながら、目の前にいる私には何の共感も示さないのが、印象的でした。

はたして彼は信念にもとづいて発言していたのか、それとも自己愛のとりこになっていたのか？　「こういうことは、してはいけない」と戒めるためには、役に立ったケース検討でした。

虐待を受けた人の心理療法

　虐待された子どもは、大人になってからも生きていくのに苦労することがあります。ご本人の苦しみの深さや、心の傷を修復して新しい生き方を身につけていく大変さ、あるいは回復に至るまでの社会的コストを考えると、やはり行政は虐待の防止に力を入れていくべきでしょう。

　ピュアリーさんが虐待／犯罪被害の心理療法で、虐待や犯罪など外傷性の精神障害の心理療法について述べておられます。クライエントの自責感、治療関係での再演、二次受傷の問題などは、やはり避けては通れないことだと思います。外国人については判断する材料がありませんが、治療に伴う困難については、おっしゃる通りだと思いました。記事には

　不思議なことに、彼女らはしばしば「私が悪かったから」「非は私にある」と自罰的になることが多い。強烈な罪悪感を抱いているようである。心理療法の中で彼女ら強い罪悪感に関わっていると、治療者はそれに反応するように強い無力感に駆られる。

　とありました。
　虐待を受けた人が自罰的になるのは、ひとつには虐待者から「お前が悪いから叩くんだ」と刷り込まれるからでしょう。幼いうちに刷り込まれてしまうと、ぬぐおうとしてもぬぐいきれない強迫観念のようにしみついていきます。もうひとつは、子どもの方で「自分が悪いから叩かれるんだ」とストーリーを作っていくことです。「何も悪いことをしていないのに、親に叩かれる」よりは、「自分が悪いから、親に叩かれる」方が、耐えやすいのです。

　「自分が悪い」と同じく、「自分には何もできない」（無力感）も、一部は現実（親には太刀打ちできない）であり、一部は子どもによって作られたストーリーかもしれません。自分を無力な存在にしておけば、親を破壊する空想や衝動から身を守ることができるのではないでしょうか。そしてその無力感は、いずれ治療者に伝わっていきます。

　「自己治療のスーパービジョン」とは神田橋條治先生の受け売り（それも外傷性の障害について述べていたことかどうかも、失念してしまいました）ですが、まずそんな感じで距離を取ることが要点かな、と自分では考えています。何よりも治療者が無力感に耐えて、救済者幻想を持たないこと、つまりは害にならない治療者であることです。言うは易く行うは難し、ではありますが。

性格は変えられない？ ２

　「でも、性格は変えられませんよね」は、考えてみればちょっと不思議な質問です。そう信じているのであれば、時間とお金をかけてわざわざ心理療法を受けにくることはないのです。「変えたいけど、変えることができるかどうか不安」なのかもしれません。あるいは「変えろと言われるけど、変えたくない」のかもしれません。
　たとえ自分にとって、あるいは周りの人にとって「困った性格」であっても、長年にわたってなれ親しんだ対処の様式なので、そう簡単に手放すわけにはいかないのです。杖を取り上げられるような不安にかられても、もっともなことです。だれが言ったのか忘れてしまいましたが、「治りたくもあり、治りたくもなし」は名言です。「変えてみよう、と思うような体験」がセッションの中で生まれてくるかどうか、それが心理療法の成否にかかわってくるのでしょう。

性格は変えられない？

　心理療法を受けにきて、「でも、性格は変えられませんよね」とおっしゃる方がいます。これは心理療法について、あるいは心理学における性格の定義について、根源的な問いのひとつであると言えるでしょう。それに対してセラピストは、どう答えるのでしょうか。
　「そんなことはありませんよ、変えることができます」とか、「性格はどうかわかりませんが、行動は変えることができます」と説明するセラピストはいるかもしれません。「どうせ変わらない」では、心理療法は成立しないので、セラピストにとっては困ることになります。そもそも心理療法の理論が、「人の行動は変えることができる」ことを前提にしているのです。
　でもクライエント（来談者）は、そのような説明を求めているのでしょうか。かりに「あなたと同じような人に100人ほど会いましたが、成功率は87％です。まず大丈夫ですよ」などと言われても、「自分がその87％の中に入るのかどうか、わからない」と考える人もいるでしょう。あるいは「この治療者にかかっていれば、自動的に良くなる」と考えて努力をしなくなれば、良くなるものも良くなりません。（続く）

心理療法と精神療法

　英語ではどちらも psychotherapy なのですが、精神科医は精神療法、臨床心理士は心理療法と呼ぶのがわが国の慣わし？になっています。
　日大の初代精神科教授だった井村恒郎先生は、「精神療法は呪術的な印象を与える」からと、「心理療法」を用いるように主張されたそうです。たしかに精神療法と言うと、スピリチュアルなものを連想しがちですね。私は「精神療法」は「精神を治療する」イメージをもたれやすいので、「心理療法」の方が妥当ではないかと思います。「心理療法」だと、「心理的な働きかけによる治療」をイメージしやすいと思うのですが、いかがでしょうか。
　「臨床動作法」も心理療法の一種ですが、これは私が専門にしているので、単独のカテゴリとしました。その他の心理療法については、このカテゴリで扱っていきます。